退化關節要發「言」
文／天樂
年紀愈大 關節愈磨愈薄
「長輩手腳靈活，晚輩就會快活。」上了年紀之後，若能夠「不給誰添麻煩」地自在掌握生活，相信是每個人年輕時從未特別設想過的幸福。但在罹患退化性關節炎比例居高不下的高齡社會，六十五歲以上幾乎每三個人中就有一人會得到，八十五歲之後更是高達五成。「退化性關節炎是一種大多數人都不可避免的老化現象！」台大醫院復健部林昀毅醫師表示。身體上所有的關節都可能會隨著年齡的增長或持續的使用，逐漸產生磨損及退化，一般來說最好發於需要承受身體大部分重量的髖關節和膝關節，不過手關節的退化性關節炎也並不少見。大腿骨和小腿骨之間、以及髕骨（膝蓋骨）和股骨（大腿骨）之間，原本有一層厚厚的的關節軟骨，經長時間使用的自然磨損，不僅軟骨厚度變薄，其潤滑緩衝的功能也會因此減低。軟骨逐漸磨損，使得下方的硬骨裸露並互相摩擦進而造成關節發炎，出現紅腫疼痛，甚至增生變形，這是退化性關節炎的主因。
除了年紀，女性、體重過重、曾受傷、或膝關節的高度使用者（例如常跑、跳、跪、上下坡或階梯者）都是罹患膝退化性關節炎的高風險群。其中女性得到的機率又是男性的三倍，其原因可能與賀爾蒙的分泌有關。年輕時因軟骨再生能力較強，所以退化不容易察覺，三、四十歲之後軟骨的損耗速度會慢慢地超越身體可自行復原的速度，逐漸累積退化，產生症狀。膝退化性關節炎的症狀包括：關節疼痛、晨間僵硬（少於半小時）、關節活動時有摩擦感或「喀啦」聲、關節壓痛，林昀毅提醒：「若是當走路、跑步、上下樓梯或屈蹲時膝蓋會感覺到疼痛，建議應到復健科或骨科醫師做詳細的檢查。」若醫師臨床上懷疑膝退化性關節炎，大多會安排膝關節的Ｘ光檢查。此關節炎從臨床症狀及Ｘ光片的變化，大致可分成從輕到重四個等級：
一、第一級：只有非常輕微的症狀。Ｘ光上還看不出或僅有非常輕微的異常。
二、第二級：輕度症狀，些許的不舒服。Ｘ光上可以觀察到骨頭間的縫隙變得比較狹窄。
三、第三級：中度症狀，明顯不舒服。Ｘ光上關節空隙雖然還在，但變得更小，也開始有骨刺增生。
四、第四級：嚴重症狀，一走就很痛甚至難以行走。Ｘ光上骨頭之間已完全沒有空隙，甚至骨刺嚴重並產生關節變形。這個時期大多需要手術治療。
消炎潤滑 自體增生
目前退化性關節炎的保守治療方式，包含口服藥物、復健、注射治療等。林昀毅表示：「輕、中度的患者，我們會優先採用非侵入性的保守治療。」口服藥物部分，最常用的是非類固醇類消炎藥（NSAIDs），亦可使用無抗發炎成分的止痛藥。至於口服類固醇因長期服用副作用大，如今已鮮少被使用。目前六十歲以上退化性關節炎患者，健保規定可使用第二代非類固醇類消炎藥，消化道潰瘍出血等副作用較少，多為一天一次的長效劑型。口服藥物的缺點為全身性的吸收和分布，無法對發炎部位具有針對性；復健治療部分，透過各種熱療、電療、冰敷等物理性治療可暫時舒緩症狀；亦可利用運動治療方式，加強肌力。若已經因為退化性關節炎產生Ｏ型或Ｘ型腿變形的患者，也可以使用單側楔型鞋墊來治療。林昀毅強調，運動治療是很重要的一個環節，增強大腿前方股四頭肌的力量，以分散關節的負擔，才是最健康的治本之道。
注射治療方面根據注射藥物的不同，較常採用的是以下幾種：
一、類固醇：適用於急性發炎的退化性關節炎，具有強力的消炎、止痛、消腫等功效。在口服藥物及冰敷的效用皆有限時，關節腔內注射類固醇是個好選擇。隨著超音波影像技術發達，治療時，醫生可以邊觀看超音波，邊將針頭精準地導引至關節腔中，先將積液抽出，再把類固醇打入關節腔。這是非常精準及針對性的治療，抽完積液後病患大多會立刻覺得腫痛的症狀緩和很多，大約兩至三天類固醇開始產生效果，發炎反應得以被阻斷，或至少能被壓制幾個禮拜至幾個月之久。雖然沒有成癮性，但研究證實太過頻繁注射類固醇，可能會抑制人體本身軟骨及膠原蛋白的再生，容易使得這類的軟組織強度弱化。所以施打次數須有所限制，通常建議負重的大關節如膝關節、髖關節等部位，一年不要打超過三次，屬於救急性的治療方式。
二、玻尿酸：被視為一種保養、潤滑關節的方式，也有些微抗發炎的效果，但止痛效果相較類固醇沒那麼迅速。健康的關節原本就會分泌含有充足的玻尿酸的關節液來潤滑關節、滋養軟骨。研究發現，一旦罹患退化性關節炎，關節液內的玻尿酸成分將會減少。所以便可透過使用自雞冠萃取或利用細菌製造出的玻尿酸來補充。除了如機油般潤滑滋養關節之外，還能刺激內部自體生成玻尿酸。
大部分的玻尿酸製劑一個禮拜施打一次，連續進行三至五個星期，而一套療程結束，效果約可維持三至六個月。少數人的體質會對雞冠萃取或人造玻尿酸過敏，否則幾乎沒有副作用，相當安全。目前若符合一定的標準（六十歲以上之膝退化性關節炎，未到需要開刀的嚴重度，於同一醫療院所接受藥物或復健等保守治療半年以上仍無改善），健保可給付膝關節之玻尿酸注射，為患者省去一個療程約兩、三千元的費用。
三、增生療法：主要使用在慢性的肌腱、韌帶或關節的病變。將高濃度的葡萄糖水打入組織，藉由高張力促使周圍的細胞破裂，進而產生發炎反應，促進其自體修復。由於軟骨、肌腱、韌帶等組織的血流供應較少，修復能力較差，這樣的做法可能有助於組織的再生及癒合。增生療法是較新的治療方法，目前文獻中的研究發表較少，其療效仍需更多的研究證實。另外增生療法目前健保不給付，需要自費，通常一個部位需要數百至數千元不等（視注射點數或部位大小）。
四、PRP（Platelet Rich Plasma）自體高濃度血小板血漿：這是近期討論度非常高的一種新療法。方法為抽取患者自身的血液，透過儀器離心或分離出富含血小板的部分，再將其混入較少量的血漿裡頭，製造出含有較原本血液中更高濃度血小板的血漿。因為血小板中富含著大量的自體生長因子，注入患部後有助於組織細胞的再生修復，是一種嶄新的再生療法。
林昀毅表示：「目前PRP在骨骼肌肉系統多被用於促進骨頭、肌腱、韌帶、軟骨或肌肉等組織的修復與再生，近年國外有愈來愈多的研究證實，其於各種慢性退化性疾病或急性撕裂傷的效果。但PRP也不是萬靈丹，其效果需衡量患者的體質、組織受損的嚴重程度以及血小板本身的健康狀況。且某些狀況如急性發炎時並不適合施打，有可能愈打症狀愈嚴重！」
因此民眾若想嘗試PRP療法，仍需專業的醫師先正確診斷，判斷病情是否適合施打，並利用如超音波等影像導引工具精準施打至病灶，才會有效。以退化性關節炎而言，PRP一個療程需施打一到三次，間隔約兩個禮拜到一個月，甚至六個星期，看組織再生的程度和患者的反應。健保不給付，且一次費用可能高達兩至五萬（視廠牌而訂），有的療程甚至需要打好幾次，所費不貲。
在台大醫院專門負責研究各家PRP成分與療效的林昀毅指出，每家廠牌的PRP需抽血的量、製備原理、以及所能得到的PRP容量及PRP中血小板濃度都不一樣，這也是各家PRP價格相差甚多的主因，建議病患不能只看總價，而要看單位價格所能得到PRP的量和其中血小板的濃度！在施打前，應先向醫師詢問清楚，以免花了大把鈔票卻得不到想要的療效。
當退化性關節炎惡化到最嚴重的第四級，上述的治療皆無效的時候，就只能採取動手術的侵入性療法。目前最常被骨科醫師使用的術式就是置換人工關節。將金屬的人工關節裝置安裝在削去包含退化磨損部分骨頭的大腿骨、小腿骨上，並嵌入人造的半月軟骨及髕骨軟骨便大功告成，但手術完成後會有數天的疼痛腫脹期，並需要一段時間的復健方能重新走路行動。
保養關節有妙招
如今，醫療科學漸趨發達，治療的方式也日新月異。退化性關節炎的治療也從過去的消炎止痛、症狀緩解，進展到最新的再生醫學，設法再生軟骨。或許未來還會有更無副作用，效果更驚人的療法出現，例如備受期待的幹細胞療法、基因療法等。但老化仍是誰也擋不住的趨勢。「所以適當使用及保養關節才是這類退化性疾病最該注意的地方。」林昀毅叮嚀，並不是完全不要動，否則反而會削弱肌力及耐力，而是要適度、適量、適性地選擇運動方式。例如騎腳踏車或跑步時多增配護具，並選擇適合的場地及地面，減少關節軟骨的偏移摩擦、避免受傷。對退化性關節炎的病人，選擇游泳這類對關節負擔較小，又可以訓練心肺耐力及肌力的運動是絕佳的選擇。飲食均衡，保持健康良好的體態也很重要。鞋子方面也要慎選，有足夠支撐並舒適合腳的最好，儘量別穿著會改變整體下肢受力的高跟鞋或皮鞋運動。
若已經罹患了中重度的膝退化性關節炎，則必須儘量避免爬山、跑跳、蹲跪、上下階梯等容易磨損關節的活動。身邊的家人朋友也能幫助其準備恰當的行動輔具，拐杖、助行器或輪椅，以搭乘電梯代替會讓膝蓋承受高度負荷的樓梯。林昀毅特別提醒：「有時膝關節的疼痛另有原因，並非都是退化性關節炎造成。因中老年人的膝部Ｘ光片普遍有退化的現象，因而退化性關節炎常被過度診斷，病患也時常在接受無效的治療。醫師的診斷不能只憑Ｘ光，必須綜合所有症狀、身體檢查，以及其他影像檢查來判斷，才能夠正確診斷、對症下藥。」若有任何疑問都要直接向專業醫師詢問，尋求正確的診斷及治療，千萬別誤信偏方、廣告、或迷信昂貴的治療而延誤病情喔！