【醫藥新知】亞臨床甲狀腺功能低下的治療時機
在中年以前，女性發生亞臨床甲狀腺功能低下機率比男性高，若有疲倦、畏寒等症狀要多注意。
若您正在使用levothyroxine 藥物，儘量固定每天用餐的時間，並於用餐前30分鐘服用藥物，
選擇於早餐前服用是較理想的。在沒有與醫師討論之前，切莫自行停藥、跳過一次，或是改變劑量。
編譯／莊宇真（《藥˙你小心》部落格）
甲狀腺負責一個重要荷爾蒙的製造，也就是四碘甲狀腺素（Thyroxine,T4）。血液中的T4 大多會和甲狀腺素結合球蛋白（Thyroxine- binding globulin）結合在一起，少數游離於血清中的T4，才是真正能被身體組織所利用的活化狀態，通常也被稱為「free T4」，意即自由狀態的T4。至於，負責管控甲狀腺何時要製造T4的，則是「促甲狀腺激素（或稱甲促素）」（Thyroid- stimulating hormone, TSH），TSH由下視丘製造，並運送到腦下垂體前葉儲存與分泌。
甲狀腺功能檢查已成為常見的健檢項目，許多人也是在健檢之後，才在報告中看到疑似甲狀腺功能低下（Hypothyroidism）的評估。不過根據定義，只有當T4低於正常值（4.5～12.5mg/ml），而TSH高於正常值（0.3～4.5mIU/L）時，才符合甲狀腺功能低下的診斷。多數人的TSH雖然高於正常值，但有正常的T4水平，且沒有或僅有輕微的甲狀腺功能低下症狀，例如：疲倦、畏寒、便祕、抽筋、思考記憶能力減退等，此時這樣的情況就被稱為「亞臨床甲狀腺功能低下」（subclinical hypothyroidism）。
在中年以前，女性發生亞臨床甲狀腺功能低下機率比男性高，在女性整體的發生率約為2～3％，此症狀的發生率也會隨著年齡增加，以70歲來說，發生率約為10％，且此時男性與女性的發生率則是差不多的（註一）。關於亞臨床甲狀腺功能低下的發生率，從4％至20％都曾有研究提出，主要是因為這在不同的族群（性別、年齡）間差異較大，研究團隊採取不同的標準值也會有影響（註二）。根據美國相關學會指引，亞臨床甲狀腺功能低下的發生率約為4.3％，而真正甲狀腺功能低下（overt hypothyroidism）之發生率則為0.3％（註三）。
面對有亞臨床甲狀腺功能低下的病人，「是否要以荷爾蒙藥物（如levothyroxine）進行治療」則是臨床上進一步需要思考的問題。
根據美國臨床內分泌學會（American Association of Clinical Endocrinologists, AACE）與美國甲狀腺學會（American Thyroid Association, ATA）於2012年公告的指引，對於有亞臨床甲狀腺功能低下症狀的病人，進一步檢測「抗甲狀腺過氧化酶抗體」（anti- thyroidperoxidase antibody , TPO Ab）有助於預估未來發展成真正的「甲狀腺功能低下」（TSH高於正常值，T4低於正常值）的可能性。TPO Ab檢查高於正常值者，每年有4.3％的機率發展成甲狀腺功能低下；相較之下，TPO Ab未增加者則是2.6％（註三）。
縱使有許多研究指出，亞臨床甲狀腺功能低下會增加心血管疾病、中廣型肥胖、不易懷孕、第二型糖尿病併發症與認知能力減退等風險。然而，目前在以荷爾蒙藥物治療，對於前述這些問題的改善效果，則還沒有明確的證據。
2007年，一個針對12個小型隨機臨床試驗所做的回顧型研究（約有350位受試者）發現，對於亞臨床甲狀腺功能低下的病人，荷爾蒙治療無法改善症狀、情緒、或是生活品質（註四）。
2017年，2項大型的隨機臨床試驗刊登於《新英格蘭醫學期刊》（NEJM），對此議題提出進一步的證據，在第一個試驗裡，研究者以677位有亞臨床甲狀腺功能低下的孕婦，隨機給予levothyroxine或是安慰劑，研究結果發現，無論是在懷孕期間、新生兒的狀況與孩子5歲前的智能，2組皆沒有顯著差異（註五）。而在第2個試驗裡，研究者則是以737位有亞臨床甲狀腺功能低下的65歲以上人士，同樣隨機分派levothyroxine或是安慰劑，進行一年的時間，研究結果發現，無論是在甲狀腺功能低下的症狀、疲倦、生活品質，2組之間都沒有顯著差異（註六）。
不過，在這第2個試驗裡有2個主要的問題。首先，這個試驗是以無症狀或僅有輕微症狀的年長者為受試者，因此研究結果無法推測到年齡較輕與症狀較明顯的病人身上。再者，在這個試驗裡，多數受試者的TSH皆不到7mIU/L；但根據2012年美國臨床內分泌學會與美國甲狀腺學會的指引，僅有當TSH水平更高時，亞臨床甲狀腺功能低下才會有普遍性的風險。
在美國臨床內分泌學會與美國甲狀腺學會的指引裡，以TSH數值將亞臨床甲狀腺功能低下病人分為2組：
（一）TSH超過10mIU/L時，考量對心血管疾病的風險，建議以levothyroxine進行治療。
（二）TSH在4～10mIU/L之間的時候，除非病人有出現甲狀腺功能低下的症狀、TPOAb檢測結果為陽性，或是已有心血管疾病及相關危險因子，指引裡其實沒有針對這組病人提出任何實質的治療建議。
使用levothyroxine這樣的荷爾蒙治療藥物，引發副作用的原因通常都是因為過量（荷爾蒙類成分只要一點點就能起作用），症狀包括甲狀腺功能亢進、心血管併發症（心律不整、胸痛、甚至是心臟病發）等。長時間高劑量使用下，可能因骨質疏鬆而提高骨折的風險。其他副作用還有像是心跳加速、心悸、發抖、焦慮、多汗、與體重減輕等。
我該怎麼做？
如果您正在懷孕且被檢驗出有亞臨床甲狀腺功能低下，您沒有以levothyroxine治療的必要性，但需要在整個懷孕過程中監控與追蹤甲狀腺功能，以防演變為真正的甲狀腺功能低下。
如果您沒有懷孕，被檢驗出有亞臨床甲狀腺功能低下，且TSH超過10mIU/L，建議您以levothyroxine進行治療，且應定期追蹤以確保治療有效；若TSH為10mIU/L以下，原則上是不需要治療的，除非有其他甲狀腺疾病的徵兆，例如TPO Ab的陽性報告、甲狀腺腫大等。當確定不需要治療後，只要TSH仍高於正常值，應定期追蹤TSH與T4數值。
避免聽信他人介紹而自行購買天然甲狀腺萃取產品，這些產品通常是從豬的甲狀腺萃取，其安全性與有效性多半是不受管制的。此外，這類產品最主要的問題是甲狀腺素成分的含量過高，會導致嚴重的心血管疾病與骨質密度異常的問題。因此，美國臨床內分泌學會與美國甲狀腺學會指引，以及美國公共市民健康研究小組（Public Citizen’s Health Research Group）皆不建議使用這類產品。
若您正在使用levothyroxine藥物，儘量固定每天用餐的時間，並於用餐前30分鐘服用藥物，選擇於早餐前服用是較理想的。在沒有與醫師討論之前，切莫自行停藥、跳過一次，或是改變劑量。
參考資料：
註一：Nyström E, et al. (2011).Thyroid Disease in Adults (pp.127).NY: Springer.
註二：Tseng FY, et al. (2012). Subclinicalhypothyroidism Is AssociatedWith Increased Risk for All-Causeand Cardiovascular Mortality inAdults. Am Coll Cardiol, 60, 730–7.
註三：Garber JR, et al. (2012).ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidismin Adults. Endocr Pract,18(6), 988-1028.
註四：Villar HC, et al. (2007). Thyroidhormone replacement for subclinicalhypothyroidism. Cochrane Databaseof Systematic Reviews, 3(CD003419).
註五：Casey BM, et al. (2017). Treatmentof Subclinical Hypothyroidismor Hypothyroxinemia in Pregnancy. NEngl J Med., 376(9), 815-25.
註六：Stott DJ, et al. (2017). ThyroidHormone Therapy for Older Adultswith Subclinical Hypothyroidism. NEngl J Med., 377(14), e20.
相關文章：