【醫藥新知】「防濫用」鴉片類止痛藥

鴉片類藥物最主要的嚴重副作用是呼吸抑制，初次使用或提高劑量時，必須特別注意呼吸功能。

服用鴉片類藥物時亦應特別注意與其他藥物的交互作用，

例如抗憂鬱藥物、偏頭痛藥物、抗組織胺、苯二氮平類藥物、或酒精等。

編譯／莊宇真（《藥˙你小心》部落格）

從2000到2015年間，美國約有50萬人死於藥物過量。在這之中，多數是因為過量使用處方鴉片類藥物；從1999年以來，相關案例的數量增加了4倍之多。這個驚人的成長，促使美國前總統歐巴馬將「鴉片濫用」宣告為如流行疾病一般嚴重的公共衛生問題。

當然，部分病人會採取不正當的方式、刻意地去濫用處方鴉片類藥物，例如透過壓碎、切割、磨碎、磨成粉末後吸入、注射、咀嚼藥錠等。這些人透過這樣的方式追求欣快感（high），但同時也將自己置於致命副作用的風險裡，例如呼吸停止。

為了避免藥物被這樣濫用，製藥者設法透過改良藥品設計與配方，使同樣的藥品、不再容易被透過上述的方法濫用。美國FDA在2009年通過第一款所謂「防濫用（abuse-deterrent）」的鴉片類藥物，至今已有10種核准上市（參考表一）。

不過，這些所謂「防濫用」的新配方，可能有以下3個問題：

（一）對於最常見的濫用方式——直接吞服過量藥品，是沒有防止效果的：參考表一裡的防濫用機轉即可發現，這些藥物主要是針對「非口服」的濫用方式所設計的，若是遇到一般直接過量吞服的使用者，其實是無可奈何的。

（二）這些藥物其實不需要經過足夠的證據，去證明它們是否真的能防止濫用，只要提出防止濫用的設計機制即可。

（三）部分醫師會將「防濫用鴉片類藥物」誤認為「較不易上癮的」，且因此認為這些藥物比較安全。

未經實證的防濫用效果

防濫用的相關設計是值得鼓勵的，畢竟在美國，有非常多人刻意濫用這些藥物。然而，對於近年來核准上市的這些防濫用藥物，美國FDA並未要求藥廠證明該藥物確實能降低被濫用與誤用的機率，藥廠只需要說明這個藥物具有什麼樣的化學與物理特性，理論上具有避免被濫用的潛質即可。

雖然這些藥物確實比較不易被濫用了，一項2014年研究也發現，網路論壇上有人討論出32種可行的方法來克服這個「防濫用」機制（註一）。事實上，只要使用老方法濫用藥物，也就是直接吃下高劑量、或更頻繁地服用時，這些防濫用鴉片類藥物就與一般鴉片類藥物無異，具有同樣的成癮風險。2017年，一項由美國非營利組織「美國全國經濟研究所（The National Bureau of Economic Research）」進行的獨立研究指出，自從2010年防濫用的OxyContin上市後，鴉片類藥物的濫用及誤用率下降了，但同時伴隨著濫用方式的轉變（非口服→口服），以及濫用藥物的轉移（海洛因與其他一般鴉片類藥物使用率的提高）（註二）。

另外一個疑慮則是，這些標榜「防濫用」的字眼，可能會使部分醫師傾向開立這些藥物。2016年，一項針對1000位內科醫師、家庭醫師、與家醫科醫師的調查研究指出，有將近一半（46％）受訪者誤以為防濫用鴉片類藥物「較不易上癮」；而有3分之1的受訪者並不瞭解最常見的濫用方式是直接吞服藥物（註三）。

鴉片類止痛藥物的管理思維

在台灣，鴉片類止痛藥的濫用問題不像美國這麼嚴重，主要是與國內對於鴉片類止痛藥的管制較嚴格有關，例如當非癌症末期的病人希望使用此藥物時，必須親自至醫學中心或聘有麻醉、精神、神經等專科醫師之區域醫院看診後才能拿藥，每半年必須重新填寫同意書及會診單，長期處方的申請及列報流程繁複，核准的等待時間也很漫長。

縱使國內有來自醫界、安寧醫療、病友等多方呼籲主管機關開放對於非癌症病人的鴉片類藥物使用，但事實上，在如美國、加拿大等過去採取較寬鬆管制的國家，經過近20年的發展，目前則因為大幅增加的處方鴉片類藥物過量致死案例、以及非醫療使用（成癮、毒品）的問題，開始透過較嚴格的管制措施、修改適應症、以及發展防濫用劑型等方式，希望能改善此問題。

有些人確實是從一開始就蓄意透過就醫「騙取」藥品，但一般病人是在接觸處方鴉片類止痛藥後，才逐漸發展出對藥物的成癮；尤其是當開藥醫師疏於評估、把關、或甚至欠缺對於此類藥物的正確認知時，將可能製造出更多對藥物成癮的病人，造成他們必須想盡各種方法取得藥物的惡性循環。如上述2016年美國針對1000位醫師的調查研究中所呈現的，多數醫師都支持在臨床進行一些能減少藥物被濫用的介入管理，包括：與病人訂立使用規約（98％）、尿液檢測（90％）、要求開藥醫師在處方前必須先查詢病人的用藥紀錄（88％）、以及針對鴉片類藥物的行銷訂立限制規範（77～82％）。透過醫師對此議題的認識與支持，可在病人走向成癮一途之前，設下專業的最後一道防線（註三）。

使用鴉片類藥物的安全思維

根據美國公共市民健康研究小組（Public Citizen’s Health Research Group）的建議，將鴉片類止痛藥「長期使用」在非癌症疼痛的部分，是尚未被證實安全性及有效性的。事實上，風險可能會超過益處。這恐怕也是為何我國主管機關遲遲不願意放寬非癌症疼痛病人申請的原因。

若您有非癌症引起的嚴重疼痛，您可以使用鴉片類止痛藥，但應以不超過90天為原則。若您面對的是90天以上的長期需求，建議您尋求對於「疼痛控制」具專業的醫師（如目前各醫院之疼痛科、疼痛門診），與醫師討論是否有「除了鴉片類止痛藥」以外、甚至是「藥物以外」的疼痛治療選擇。

若您正在使用防濫用的鴉片類藥物（表二），應了解防濫用並不表示「不容易上癮」。這些藥物只是透過一些設計，使想要透過「非口服」方式濫用藥物的人不易達成，但在成癮性與其他風險與一般鴉片類藥物是相同的。

鴉片類藥物最主要的嚴重副作用是呼吸抑制，初次使用或提高劑量時，必須特別注意呼吸功能。服用鴉片類藥物時亦應特別注意與其他藥物的交互作用，例如當與抗憂鬱藥物或偏頭痛藥物混用時，可能導致腦部血清素濃度過高而引起所謂「血清素症候群（serotonin syndrome）」，症狀包括幻覺、心跳加速、發燒與腹瀉。另外，由於鴉片類藥物具有中樞神經抑制效果，因此當與其他中樞神經抑制劑混用時，可能引起呼吸停止與死亡，例如：酒精、苯二氮平類藥物、或抗組織胺等。

若您或您的親人正在使用鴉片類藥物，除了表二列出的藥物外，尚有一般強效鴉片類藥物如：吩坦尼穿皮貼片劑（Fentanyl Transdermal Patch）、鹽酸嗎啡錠（MORPHINE）、鹽酸配西汀錠（Pethidine），其他應用於治療中重度疼痛的、相對較弱效的鴉片類藥物成分有Tramadol。在強效鴉片類藥物應注意可能的過量或嚴重副作用的早期徵兆（呼吸抑制），尤其是在剛開始服用的時候；所有鴉片類藥物使用上應特別注意可能的藥物交互作用（包括酒精），服藥期間並應避免讓病人開車。

參考資料：

註一：McNaughton EC, et al. Monitoring of internet forums to evaluate reactions to the introduction of reformulated OxyContin to deter abuse. J Med Internet Res. 2014 May 2;16(5):e119.

註二：Alpert A, et al. Supply-Side Drug Policy in the Presence of Substitutes: Evidence from the Introduction of Abuse-Deterrent Opioids. NBER Working Paper No. 23031 Issued in January 2017.

註三：Hwang CS, et al. Primary Care Physicians’ Knowledge and At-titudes Regarding Prescription Opioid Abuse and Diversion. Clin J Pain. 2016 Apr;32(4):279-84.