【醫藥新知】急診室裡常見引起不良反應的藥物

以台灣2014～2016年的通報系統資料而言，幾種較易引起不良反應的藥物，

多半是病患在非住院期間自行在家服用。為了避免藥物不良反應，

美國公共市民健康研究小組提供「安全用藥原則」，做為自身或照顧親人用藥之參考。

編譯／莊宇真（《艾美的閒話健康》部落格drugandpoison.blogspot.tw）

因服用藥物所引起的不良反應（adverseevents）有時是輕微的，但也有可能導致重大傷害、住院，甚至是致命的結果。1998年，一項刊登於《JAMA》期刊的研究指出，以1994年為例，全美近220萬人因藥物引發的嚴重不良反應而住院，其中10萬人（4.5％）所面臨的狀況是致命的（註一）。根據這篇研究，有70％的不良反應都是來自病人於非住院期間用藥後產生，只是當時這篇研究並未進一步檢視這些藥物的類別。

2004年起，美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）、消費品安全委員會（Consumer Product Safety Commission, CPSC）與食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）開始運行一個全國性的監控系統，對於因非住院期間用藥引發不良反應而到急診的病人進行追蹤，這個系統裡的資料，來自具有24小時急診與至少有6張急診床位的醫院，並透過分析這些資料，進一步預估全國可能的潛在人數。2016年，由美國CDC團隊進行之研究（註二），刊登於《JAMA》期刊，描述美國在2013～2014年因藥物不良反應至急診就醫之情況，分析最常上榜的藥物種類，並與2005～2006年的情況進行比較。

根據這份研究，因藥物不良反應至急診的比例，在2013～2014年為4‰，推估全美至少有120萬人有這樣的狀況（2005～2006年時約為2.6‰）。另外，以年齡層而言，以65歲以上為最常發生之族群，在2013～2014年占35％，且有逐年增加之趨勢；與2005～2006年數據相較之下，65歲以上族群的發生率從5.2‰增加至9.7‰，50～64歲族群發生率從2.5‰增加為4.3‰。最常見的不良反應類型分別是：藥物過量或藥效過強（37％）、仿單所列之不良反應（28％）、過敏反應（26％）。以2013～2014年數據而言，在所有急診的病人裡，約有4分之1會因此住院治療；若是單看65歲以上族群，收住院率則達到44％。

美國公共市民健康研究小組（Public Citizen’s Health Research Group）認為這樣的數據其實是低估了實際的狀況，主要基於以下幾個原因：

（一）這個研究不包括直接從門診收住院，或在其他非急診場所（例如診所）接受治療的病人數量。

（二）急診通常無法鑑別出所有與藥物相關的不良反應。

（三）這些數據亦不包括刻意濫用藥物的案例。

根據2016年《JAMA》的這個研究，以2013～2014年數據而言，常見於急診引發不良反應的藥物種類及症狀，主要有4大類（表一），分別是抗凝血藥物（18％）、抗生素（16％）、糖尿病藥物（13％）、與鴉片類止痛藥（7％），這4大類藥物，同樣也是10年前常見於急診室的藥物種類。另外，藥物種類與病人年齡層有關，例如在19歲以下的青少年與兒童族群，抗生素是最常見的不良反應藥物，而在65歲以上的族群裡，抗凝血藥物與糖尿病藥物則為主要的不良反應藥物（表二）。

台灣的藥物不良反應通報系統（Spontaneous Adverse Drug Reaction Reporting System）則是正式於1998年成立。以2003年為例，共2252件通報案例，其中造成永久性殘疾、危及生命與死亡有134人（6％）；最常被通報的藥物種類前4名分別為：神經系統用藥（31％）、抗感染用藥（27％）、心血管用藥（13％）與抗腫瘤藥物（7％）；發生率最高的年齡區間為70～80歲。整體而言，在40歲以後發生率有隨年齡遞增的趨勢（註三）。

2014年，共14102件通報案例，其中造成永久性殘疾、危及生命與死亡有562人（4％）；最常被通報的藥物種類前4名分別為：抗腫瘤及免疫調節製劑（33％）、系統性抗感染用藥（20％）、神經系統用藥（12％）、肌肉骨骼系統用藥（9％）。與2003年相較之下，心血管用藥排序退後，抗腫瘤用藥之排序則大幅提前（註四）。2014～2016年位居前4名之常被通報藥物種類是相同的（註四～註六）。

若再進一步看近年來被通報的個別藥物，各種藥物大多未超過3％，與美國研究重覆出現的藥物僅一項：抗生素複方sulfamethoxazole- trimethoprim（105年，0.87％；103年0.8％）（註四～註六）。最主要原因在於，美國2016年《JAMA》這篇研究中所使用的資料，是來自專門針對非住院期間用藥所造成的不良反應，並且是由急診端進行監控；而台灣的不良反應通報系統，則主要來自藥師的主動通報，加上部分藥廠與專業醫事人員之通報資料，兩者資料來源與前提皆是不同的。因此，以台灣2014～2016年的通報系統資料而言，屬於非住院期間可能由病人自行在家服用、以及常見上榜的「懷疑藥品」有如：止痛藥類（diclofenac、ketorolac、ibuprofen、acetylsalicyclic acid）、抗生素類（levofloxacin、vancomycin、cefazolin）、胃食道逆流類（metoclopramide）（註四～註六）。

但如同美國公共市民健康研究小組之推論，在台灣，來自通報系統的資料，也很可能是遠低於實際數量的，主要考量為：

（一）最主要的通報來源為藥師，但藥師並非一般病人最常進行溝通的醫事人員。

（二）最常與病人溝通的醫事人員，不一定能鑑別出藥物不良反應。

（三）第二大的通報來源為廠商，這部分僅限目前正在進行研發或研究中的藥物。

如何安全用藥？

為降低因使用處方藥物造成之嚴重不良反應，以下由美國公共市民健康研究小組提供的「安全用藥原則」，提供自身或照顧親人用藥之參考（註七）：

（一）首先找一位可信賴的，或是長期為自己與親人看診之醫師，做為家庭醫師（最好是離家近、交通方便，看診掛號也便利的醫療場所）。

（二）然後找一個機會，將自己或親人所有的用藥現況（處方箋或藥袋）帶去跟家庭醫師討論，了解自己目前使用的每一種藥物，整理出一張自己的「用藥紀錄表（註）」。

（三）確保每一項治療都是「必要」的。

（四）如果這個藥物是拿來治療仿單有記載的適應症（例如：用高血壓藥物治療高血壓），尤其是對於年長者，起始劑量最好稍微低於一般成年人的建議劑量，會是比較安全的。

（五）若有增加一種藥物的需要，儘可能與醫師討論是否能減少現有的一種藥物。

（六）面對「停藥」的態度，要跟「開始用藥」有一樣謹慎的態度。

（七）好好了解自己服藥後的反應，記錄下所有可能的藥物不良反應。

（八）服藥後所出現的所有症狀，都應先假設是藥物引起的。

（九）離開診間或藥局之前，確保自己或親人真正了解該如何服用今天領到的藥物（問問自己或親人，能夠具體回答得出來才表示了解）。

（十）完成治療後，應將剩餘的藥品適當丟棄（例如有些醫院藥局有提供回收舊藥），避免自己留下來使用，或轉送給其他人。

（十一）請家庭醫師協助整合自己或親人目前使用的藥物與照護方案。

註：用藥紀錄表包含下列項目（註八）：

（一）家庭醫師姓名及連絡方式（緊急時可連繫的）。

（二）藥品名稱、成分。

（三）開藥期間。

（四）為何開這個藥？

（五）每次使用的劑量是？

（六）一天服藥幾次？

（七）服藥時間為何？（如三餐飯後、午餐前等）

（八）多久要吃一次藥？（如每天、每週、每月）

（九）可能的副作用有？

（十）可能會和這個藥產生交互作用的藥物與食物，治療期間的營養建議。

（十一）個人實際的服藥狀況為何？

（十二）開始服藥後出現的問題或症狀（並記錄出現的日期）。

（十三）這個藥有效嗎？

參考資料：

註一：Lazarou J, et al. (1998). Incidenceof adverse drug reactions inhospitalized patients: a meta-analysisof prospective studies. JAMA,279(15), 1200-5.

註二：Shehab N, et al. (2016). USEmergency Department Visits forOutpatient Adverse Drug Events,2013-2014. JAMA,316(20), 2115-25.

註三：梁容禎、高純琇（2004）。〈92 年度國內上市後藥物之ADR通報案例分析〉。《藥物安全簡訊》，5，4-7。

註四：王靖寰、趙必暉、陳文雯（2017）。〈105 年度上市後藥品不良反應通報案例分析〉。《藥物安全簡訊》，57，19-26。

註五：趙必暉、黃妤婕、陳文雯（2016）。〈104 年度上市後藥品不良反應通報案例分析〉。《藥物安全簡訊》，53，10-18。

註六：趙必暉、黃薇伊、柯韋名、陳文雯、蔡翠敏（2015）。〈103年度上市後藥品不良反應通報案例分析〉。《藥物安全簡訊》，49，8-16。

註七：Worst Pills, Best Pills (2015,March). Ten Rules for Safer DrugUse. Retrieved from http://www.worstpills.org/public/page.cfm?op_id=48

註八：Worst Pills, Best Pills DrugWorksheet for Patients, Family,Doctor and Pharmacist. Retrievedfrom http://www.worstpills.org/public/drugsheet.pdf