【醫藥新知】淺談停經後荷爾蒙治療
停經後的女性面臨一些慢性疾病的風險提高，
有些醫師會選擇在停經後女性尚未出現這些症狀之前，預先給予「荷爾蒙治療」。
但長期與無差別地使用荷爾蒙對於身體的風險可能大於益處，需多加留意。
編譯／莊宇真（《艾美的閒話健康》部落格drugandpoison.blogspot.tw）
女性自青春期以來，卵巢與子宮配合身體內分泌的指揮，為可能的生育月月進行準備，規律地重複著月經週期。而等到這個週期從此不再運行的那一天到來時，也就是所謂的「停經」（menopause），如同月經週期的開始，停經同樣是女性身體發展的自然歷程。根據國民健康署的統計，台灣女性平均停經年齡約於48～52歲之間；一般要確定停經，需要經過連續12個月不再有月經週期（註一）。
不過，自然的停經並非一個驟然的改變，在真正停經之前，身體會逐步為了邁向下一個階段做準備。舉例來說，卵巢製造雌激素（estrogen）的量會逐漸減少，這個期間可能從停經前的10～15年就開始，這也就是我們一般說的「更年期」（perimenopause）。在這段期間，仍會有月經週期。根據國健署的調查，國內35歲以上女性，每5人中就有1人曾因此經歷生理上或情緒上的變化。隨著荷爾蒙的減少，女性可能會陸續經歷一些症狀，例如：月經不規則、熱潮紅、盜汗、眼睛乾澀、肌肉痠痛、睡眠品質不佳、脾氣變差、情緒不佳等（註一、註二、註三）。
停經之後（postmenopause）的幾年內，許多女性的更年期不適症狀會逐漸緩解。不過，停經後的女性面臨一些慢性疾病的風險，包括：心臟病、中風、糖尿病、失智症、癌症、骨質疏鬆（與相關的骨折）等（註三、註四）。雖然，究竟是否是「停經」造成這些風險的增加，目前還沒有定論；但是，有些醫師會選擇在停經後女性尚未出現這些症狀之前，預先給予「荷爾蒙治療」，希望藉此預防這些慢性疾病的發生。這種概念就是所謂的「初級預防」（primary prevention）（註四）。
關於荷爾蒙治療
荷爾蒙治療指的是以女性荷爾蒙做為藥物，可能是單獨使用雌激素，或是雌激素合併黃體素。「單獨使用雌激素」通常是適用於已進行子宮切除術（hysterectomy），也就是無子宮的女性；對於有子宮的女性，單獨使用雌激素會增加子宮癌症風險，因此會合併「雌激素＋黃體素」進行治療（註四）。
荷爾蒙治療的適應症包括有：緩解更年期障礙（不適症狀）、治療停經後相關症狀、預防骨質疏鬆等，但不是每一項藥物都有這3種適應症，不同藥物的適應症也略有不同（註四）。數十年前，當時給予停經女性使用荷爾蒙治療是十分普遍的做法，甚至是帶了點「回春」、「保健」的意味；然而隨著研究證據一步步地發現，長期與無差別地使用荷爾蒙對於身體的風險可能大於益處，對於一般健康停經女性，民眾與臨床對於荷爾蒙治療的態度也逐漸轉變（註二、註五）。其中，骨質疏鬆由於可能導致骨折，對於停經後女性的生活品質有重要的影響，因此，近年來有被稱為「選擇性雌激素接受體調節劑」（SERM）的發展，這類藥物屬於「非荷爾蒙類藥物」，正是希望避免傳統荷爾蒙藥物的風險，且達到預防骨質疏鬆的效果（註四、註六）。相關藥物類別、藥品舉例及適應症資訊，可參考表一。
以荷爾蒙治療做為初級預防 風險遠大於利益
2017年12月，美國預防服務工作小組（USPSTF, US Preventive Services Task Force）針對18個隨機臨床試驗進行的系統性回顧研究結果，發表於《美國醫學會期刊》（JAMA），這些研究皆是對於停經後女性，比較「荷爾蒙治療」與「安慰劑」在預防慢性疾病症狀的效果。USPSTF採取的荷爾蒙治療定義為：經口服、經皮，在更年期或停經之後，對有子宮的女性使用雌激素合併黃體素（以下簡稱「合併治療」），或僅雌激素使用於子宮切除的女性（註四）。
根據回顧研究的分析結果，2種治療方式（合併治療、僅雌激素）皆與降低骨折、糖尿病風險有關；合併治療還與降低結直腸癌有關，雌激素治療則與降低侵襲性乳癌有關。不過，2種治療方式皆有增加血栓、中風、膽囊疾病、失智症與尿失禁的風險。合併治療還會增加冠狀動脈疾病、侵襲性乳癌之風險（註四）。簡單來說，荷爾蒙治療對於停經女性未來可能發展的慢性疾病，有益處，但有更多的風險。
因此，USPSTF認為，在一定程度上可確信，荷爾蒙治療並不適合以初級預防慢性疾病之目的，給予一般停經後女性使用。基於此回顧研究證據，USPSTF提供建議如下（註四、註七）：
停經女性：不建議以雌激素＋黃體素（合併治療）做為慢性疾病的初級預防。
曾施行子宮切除術（無子宮）的停經女性：不建議以雌激素做為慢性疾病初級預防的藥物。
我該怎麼做？
對於因體重過重或其他心血管疾病危險因子的停經後女性，USPSTF建議先進行專業諮詢，於日常生活中養成健康飲食與正確適度的運動規律，會是較理想的心血管疾病預防方法（註四）。
根據台灣更年期醫學會《2013台灣更年期婦女健康管理及藥物治療指引》面對停經相關問題指出，荷爾蒙治療只是一部分，其他處置還包括：調節生活習慣、適當飲食、規律運動、戒菸，以及避免酗酒。因此，並非停經女性都需要（或適合）使用荷爾蒙治療。面對停經帶來的困擾時，建議先與專業醫師諮詢，且由於相關研究證據持續在進行中，醫師可以就當時的文獻加以判斷，然後針對病人進行詳細評估（利益與風險）後，提供較適合病人的治療方案選擇（註八）。
若選擇進行荷爾蒙治療，較理想的治療時機在停經後的10年內或是50～59歲之間，60歲以上不建議接受荷爾蒙治療。此外，雌激素的使用劑量應以最低有效劑量為原則，儘可能降低起始劑量，並搭配低劑量的黃體素（有子宮的女性）。根據治療指引，低劑量的荷爾蒙治療與標準劑量，對於多數適應症的療效是相當的，因此低劑量荷爾蒙治療為第一線用藥（註八）。
給藥途徑有口服與經皮兩種，經皮又有貼片、凝膠、埋置等方式。2種途徑各有優缺點，無優劣之分；但對於有靜脈血栓栓塞或心臟病病史的病人，經皮途徑由於可避免肝臟代謝，可降低風險（註八）。
最後，還是提一下荷爾蒙治療發展歷程中的一個事件。
數十年前，當時荷爾蒙治療十分普遍，幾乎被視為女性抗老的常規保養。2002年時，美國女性健康倡議組織（WHI, Women’s Health Initiative）提出了一項隨機試驗研究結果（註九、註十）。這項試驗因有龐大的樣本數（n=161,809）而受矚目，試驗進行到5.2年時，因實驗組的侵襲性乳癌機率超過監測值，而被該研究的資料安全監測委員會（data and safety monitoring board）要求中止。一時之間，在國家公告警訊與媒體推波助瀾之下，停經女性接受荷爾蒙治療的意願與臨床上的使用因此大幅減少。
其實以當時的試驗結果而言，比較類似前述USPSTF的回顧結論，整體而言，荷爾蒙治療對於停經後女性的慢性疾病預防，確實有風險（較高的肺栓塞、心血管疾病、乳癌風險等），但也有觀察到一些益處（較低的結直腸癌、髖關節骨折、整體癌症風險等）。
但一來，該篇研究結論採取不建議對停經女性進行荷爾蒙治療的立場，加上試驗因乳癌發生率增加而中止的消息，使許多停經女性因恐懼而不敢採取荷爾蒙治療，紛紛尋求可替代荷爾蒙治療的其他療法，相關產品也因此在市場上竄起。
在這個替代療法的市場裡，以「植物性雌激素」（phytoestrogen）為主，包括呼籲多吃天然大豆食品，或是以大豆提煉的「大豆異黃酮」（isoflavone）做為女性荷爾蒙的替代補充品。針對這個部分，台灣更年期醫學會在指引裡提到：若是使用標準化的大豆異黃酮產品（Phytosoya®）可減緩更年期症候群，但效果比傳統荷爾蒙治療較弱，而台灣女性平時飲食中所攝取的大豆含量，其實是比一般美國白人女性來得高出許多的（註八）。
指引建議，以預防停經後相關疾病與維持生活品質而言，荷爾蒙治療仍為西醫主要的治療方式；民眾若希望選擇替代療法，現階段的研究證據還不夠充足，仍需有更多的研究證據（註八）。在那之前，可先從生活、運動與飲食習慣著手，優先從天然食品中補充；若要選擇此類產品，由於坊間各產品品質差異可能很大，應儘量選擇有信譽的產品來源，並以正確方式使用。
參考資料：
註一：台灣更年期醫學會。〈算一算，妳更年期了嗎？〉（2016年5月；《常春月刊》）。
註二：國民健康署（2006.5.12）。〈最新更年期調查出爐 荷爾蒙治療比率下降〉。
註三：Cleveland Clinic. Menopause, Perimenopause, and Postmenopause.
註四：Therapy to Prevent Chronic Conditions in Postmenopausal Women.
註五：黃建霈。〈植物性雌激素：停經婦女的救星？〉摘自：李國光主編（2014）。《婦產科常見病症和保健百科》，144-146。
註六：王鵬惠（2007）。〈停經婦女骨質疏鬆的藥物治療〉（一）、（二）。《臨床醫學》2007;59:433-8;60:36-41。
註七：USPSTF (Dec 2017). Final Recommendation Statement Hormone Therapy in Postmenopausal Women: Primary Prevention of Chronic Conditions.
註八：台灣更年期醫學會。〈2013台灣更年期婦女健康管理及藥物治療指引〉。
註九：WHI. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. JAMA. 2002;288(3):321-333.
註十：Heiss G, et al. Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin. JAMA. 2008;299(9):1036-1045.