【醫藥新知】胃酸抑制藥物　增加困難梭狀芽孢桿菌感染風險

由於胃酸在阻擋多數外來細菌扮演十分重要的角色，許多研究者因此推測，

當抑制胃酸到達一定程度時，很可能會使某些原本無法進入腸道的細菌藉機闖進來。

因此，過去已有不少研究證據指出，胃酸抑制藥物與困難梭狀芽孢桿菌感染之間具有關聯性。

編譯／莊宇真（《艾美的閒話健康》部落格drugandpoison.blogspot.tw）

困難梭狀芽孢桿菌（Clostridium difficile）是一種近年來在國內外發生率大幅增加的腸道感染病菌，它屬於革蘭氏陽性／厭氧菌，傳染途徑為接觸傳染，引起症狀包括括腹瀉（diarrhea）、偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis）和巨結腸症（megacolon）等（註一）。以美國為例，2011年約有50萬人被診斷感染了困難梭狀芽孢桿菌，其中有2萬9千人在感染後30天內死亡，而其中約有8萬3千人則反覆發生感染。台灣的相關實證資料較少，但根據2009年張上淳、蘇秋霞等人所做的研究報告指出，困難梭狀芽孢桿菌的院內感染有逐年增加的趨勢，以2003至2007年期間為例，困難梭狀芽孢桿菌的感染個案即增加了5～6倍（註二）。

困難梭狀芽孢桿菌感染成因

關於發生率上升的原因，一般認為是與抗生素使用相關。一般來說，當困難梭狀芽孢桿菌出現在腸道（主要是結腸）時，由於人體結腸內本來就有許多的正常菌叢，在正常菌叢的控制下，困難梭狀芽孢桿菌其實不太會對人體造成不適。但是，當一個人接受了如廣效抗生素治療，腸道內的正常菌叢大幅減少，這時候像困難梭狀芽孢桿菌這樣的病原菌就很可能趁虛而入，並可能在抗生素的影響下演變為致病力更強的變異菌株，增加臨床上治療的困難度。

除了抗生素之外，由於胃酸在阻擋多數外來細菌扮演十分重要的角色，許多研究者因此推測，當抑制胃酸到達一定程度時，很可能會使某些原本無法進入腸道的細菌藉機闖進來，例如像困難梭狀芽孢桿菌這種原本無法在胃酸裡存活的細菌。因此，過去已有不少研究證據指出，胃酸抑制藥物與困難梭狀芽孢桿菌感染之間具有關聯性。2012年時，美國FDA即提出警訊提醒社會大眾與醫療專業人員，使用「氫離子幫浦阻斷劑（PPIs）」藥物可能會提高困難梭狀芽孢桿菌的感染風險（註三）；而另一款被使用來抑制胃酸的「h2組織胺阻斷劑（H2As）」藥物，FDA則表示尚在檢視現有證據。

2017年，一篇刊登於《JAMA Internal Medicine》的系統性回顧及統合分析研究，對16個有關困難梭狀芽孢桿菌感染病人的觀察研究進行分析，在這7703個病人裡，超過半數有使用胃酸抑制藥物（4038：3665），其中發生反覆感染的病人有1525名（19.8％）；發生反覆感染的病人，在有使用胃酸抑制藥物的病人裡占22.1％（892：4038），在沒有使用的病人裡占17.3％（633：3665），兩者在統計上有顯著差異。經過分析後，有使用胃酸抑制藥物的病人，發生困難梭狀芽孢桿菌反覆感染的機率將增加38％（註四）。

部分文獻將「困難梭狀芽孢桿菌反覆感染」定義為初次感染後60天內，有的定義為90天內，而對於有使用胃酸抑制藥物的病人，無論是在哪一個區間內，反覆感染的風險都是增加的。研究團隊針對其中8個僅以使用PPIs的病人為評估對象的研究進行分析，發現「困難梭狀芽孢桿菌反覆感染」的風險在使用PPIs的病人中，甚至增加了66％。

這些研究反映出使用胃酸抑制藥物與「困難梭狀芽孢桿菌反覆感染」發生率的增加。值得關注的是，這類藥物有被廣泛濫用的情形，尤其是PPIs。其中一個研究更指出，將近3分之2的PPIs處方都是開給非處方適應症或其他使用目的的。

我該怎麼做？

（一）為確保我們腸道內擁有足夠的正常菌叢，避免不必要的抗生素使用：這個原則能保護我們避免製造出更多具有抗藥性的「超級細菌」。一般常見的輕微感冒症狀，或是扁桃腺發炎、喉嚨痛等，有很高的機率是病毒引起的，通常在掌握多休息、多喝水、避免接觸刺激性物品等原則，必要時使用症狀改善藥物（如成藥的感冒藥、解熱鎮痛劑等），身體會在幾天內復原。有些醫師的策略是，所有有感冒症狀的病人都會拿到「抗生素」。因此建議在服藥前，仔細了解自己藥袋裡有哪些藥品，如果身體症狀並不是細菌感染造成的，此時，吃抗生素除了對症狀沒效之外，還可能因為將腸道內的正常菌叢殺死了，延緩身體自行復原的時程，更嚴重的，很可能讓身體陷入抗藥性的風險。

（二）當有胃灼熱、胃食道逆流的症狀時，優先採取非藥物的處理方法：一般上班族常見的是飲食不節制所產生的症狀，此時，透過減少酒精、咖啡、巧克力、高脂肪食物，採取規律、少量與清淡的飲食後，通常會有所改善。

若是有夜間胃食道逆流（可能引起夜咳）的問題，很可能是最後一次飲食的時間，距離睡覺的時間太近造成的。戒除宵夜、提早吃晚餐、晚餐減量、飯後散步促進消化等方式，都有助於在睡前幫助胃部將食物消化完畢。已經產生症狀時，可以枕頭墊高頭部，即能緩解夜間胃食道逆流引起的不適。

當胃有隱約不適的徵兆時，可提早採取上述的策略，搭配適量食用無糖優酪乳、優格等乳酸製品，或是選擇採取中醫上顧胃的飲食策略等，也可及早預防胃酸相關症狀的發生。

（三）症狀仍未改善時，可先嘗試採用風險較低的制酸劑類藥物：制酸劑藥物是古老而相對安全的藥物，透過鎂鹽、鋁鹽、鈣鹽、鎂鋁混合鹽類等制劑，達到中和胃酸的效果，暫時減少胃酸對於胃壁的傷害，或是因胃酸過多引發的胃灼熱、胃食道逆流等症狀。不過有腎臟疾病的病友在使用制酸劑前，應先詢問醫師。

（四）當制酸劑效果不彰時，先嘗試H2As類藥物：如同前述研究中呈現的證據，使用PPIs的風險相對較高。因此，若真要選用胃酸抑制藥物，建議可先嘗試H2As類藥物。不過，這類藥物由於易與多種藥物有交互作用，建議在將目前用藥狀況完整提供給醫師並諮詢過後，確認安全才使用。

當您最終選擇使用PPIs藥物時，建議能與醫師諮詢過該藥物的適應症（醫師是開這個藥物來治什麼、有何功能）與風險（不只有本文提到的而已），衡量服用此藥物會帶給自己的好處與風險後，再選擇是否服用。

參考資料：

註一：洪羽屏、蘇資茜、黃一修、林建州、吳和生（2015）。〈困難梭狀芽孢桿菌國內外現況分析〉。《疫情報導》，31，86-93。

註二：張上淳、蘇秋霞、周偉惠……顏哲傑等（2009）。〈困難腸梭菌院內感染流行病學研究〉。《疫情報導》，25，153-66。

註三：US FDA (02-08-2012) .FDA Drug Safety Communication: Clostridium difficile associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors (PPIs).

註四：Tariq R, Singh S, Gupta A, Pardi DS, Khanna S (2017). Association of Gastric Acid Suppression With Recurrent Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med., 177(6):784-791.