【醫藥新知】高鉀血症藥物SPS宜單獨服用

高鉀血症，通常是因為其他疾病因素引起的症狀，例如腎臟功能較差之病人食用較多含鉀的食品等。

SPS或是鈣離子之離子交換藥物雖然可排除體內多餘之鈉離子；

然而，要如何根除引發高鉀血症症狀之原因或妥善控制病情，才是避免高鉀血症復發的預防重點。

編譯／莊宇真（《艾美的閒話健康》部落格drugandpoison.blogspot.tw）

2017年9月6日，美國食品藥物管理局（FDA）對高鉀血症藥物sodium polystyrene sulfonate（以下簡稱SPS）提出建議：「病人應避免將SPS與其他口服藥物一起服用；若服用SPS期間有需要服用其他口服藥物，2個藥物之間應至少間隔3小時。」根據藥品製造商的研究指出，SPS會與許多常見的口服藥物結合，若同時服用，將可能大幅減低該藥物的療效（註一）。

SPS藥品切勿混藥

台灣目前有2款SPS藥品（凱鉀力寧散、順鉀美散），以衛福部「西藥、醫療器材、含藥化粧品許可證查詢」網站上查詢的結果而言，這兩款藥品皆尚未將上述建議（同時使用其他口服藥物時建議至少間隔3小時）加入仿單中。

SPS屬於「離子交換樹脂（聚合物）」（ion-exchange resin (polymer)），且屬於表面帶有磺酸（sulfonate）的陽離子交換樹脂（可交換帶有正電的離子）。其原理為，由不溶於水的樹脂微粒攜帶著一種帶正電的離子進到人體裡，去交換出另一種帶正電的離子出來；以SPS而言，攜帶的是「鈉離子」（Na+），進到胃時，鈉離子先被「氫離子」（H+）取代，到大腸裡再與「鉀離子」（K+）交換，最後透過糞便將鉀離子排出（註二、註三）。

1900年代初期，離子交換樹脂技術開始發展，主要被應用於飲用水的軟化及淨化。1946年，可運用於醫藥的合成樹脂被開發出來，大約同時，臨床才發展出可測定血清鉀濃度的技術，並逐步建立關於「血鉀異常」的臨床辨症。1958年，SPS即由美國FDA核准使用於治療「高鉀血症」（Hyperkalemia），但關於其是否有效的臨床證據，卻是在核准4年後才提出，且是來自一項「無對照組」（沒有安慰劑組）的非控制型臨床試驗。根據試驗結果推測，SPS與鉀離子的結合位置是在結腸，因此在服用第一劑直到效果產生，會有一段延遲的時間（註二、註四）。

隨著SPS實際運用於治療，開始觀察到病人產生便祕與嚴重腸阻塞的副作用，這也促使研究投入，希望能找到加速SPS抵達結腸，以及減緩便祕副作用的方法。1961年，一項小型的研究（7個實驗組，3個對照組），以SPS混和一種瀉藥sorbitol（屬於滲透壓緩瀉劑）進行治療，在這樣有限的證據下（樣本小、無對照組），研究作者仍認為SPS+sorbitol是有效的搭配。接下來將近20年，在美國FDA核准仿單裡，同樣也鼓勵以這樣的搭配使用此藥物；1980年代，藥廠進一步製作成事先混和好SPS與sorbitol的懸浮液組合，美國市面上6成以上都是以組合的方式銷售（註二、註五）。

SPS與sorbitol混用　恐嚴重腸壞死？

2005年，美國FDA在收到35起由SPS+sorbitol引發的嚴重大腸損傷不良事件後，終於將這樣的混合建議從仿單中移除，不過事實上，從1980年代末即有研究指出，SPS+sorbitol這樣的搭配，可能反而會對人體造成更大的傷害（註六）。在這些不良事件裡，可以在結腸與迴腸觀察到嚴重的梗塞，且可在周邊黏膜與壞死的腸道裡發現SPS的結晶（註六、註七、註八），研究者並以大鼠進行實驗，證實僅有在搭配sorbitol使用下才會導致嚴重腸壞死的副作用，單獨使用SPS則不會（註二、註六）。

2015年，美國FDA核准一項新的高鉀血症藥物——Veltassa（patiromer），這個藥物同樣屬於陽離子交換聚合物，且攜帶由「鈣離子」（Ca2+）與sorbitol組合的部分。在新藥審查過程中，發現此藥與幾乎會與一半以上的測試藥物結合，並影響其他藥物在人體的效果，而其中不乏高鉀血症病人常使用的藥物。因此，美國FDA要求Veltassa的仿單裡需加註警語：「不得在服用Veltassa後6小時內再服用其他口服藥物」。Veltassa至今並未在台灣上市。

而考量SPS與Veltassa為原理機轉相近的藥物，美國FDA因此要求Kayexalate（sodium polystyrene sulfonate）的製造商對SPS藥物進行相同的研究（註七、註八），2017年9月的公告則是基於此研究結果。

高鉀血症望聞問切

高鉀血症，通常是因為其他疾病因素引起的症狀，例如腎臟功能較差之病人食用較多含鉀的食品或者是腸胃道出血、洗腎病人血液透析不足、糖尿病病人血糖控制不佳、重度代謝性酸中毒、化療引發之腫瘤崩解症候群、橫紋肌溶解、藥物引發（如利尿劑、降血壓藥等）、便祕等（註八、註九）。

若為慢性血鉀偏高，症狀不明顯，可能有：（一）手指、嘴唇麻木。（二）肌肉無力、倦怠。（三）肌肉震顫、痙攣、感覺異常。（四）舌頭僵硬、說話困難。（五）噁心、嘔吐、腸蠕動增加、腹瀉、腹絞痛。（六）少尿、無尿。（七）心律不整。嚴重時可能引發心室纖維顫動、心跳停止而送急診（註九）。

急性處置包括以靜脈注射鈣離子，保護心臟免於心律不整之傷害，其他可使鉀離子濃度快速回復正常的藥物包括短效胰島素、葡萄糖溶液、β2-擬交感神經作用劑等；當高血鉀是因代謝性酸中毒引起時，可注射碳酸氫鈉。若仍無法改善，則會考量以緊急血液透析進行鉀離子排除。情況穩定後，則會視個案以利尿劑、本文提及之SPS或是鈣離子之離子交換藥物（calcium polystyrene sulfonate）：鉀利安粉、利鉀寧粉、加利美粉、鉀可平粉持續排除體內多餘之鈉離子（註八、註十）；然而，要如何根除引發高鉀血症症狀之原因或妥善控制病情，才是避免高鉀血症復發的預防重點。

參考資料：

註一：US FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA recommends separating dosing of potassium-lowering drug sodium polystyrene sulfonate(Kayexalate) from all other oral drugs. Sep 6, 2017.

註二：Sterns RH, et al. Ion- Exchange Resins for the Treatment of Hyperkalemia: Are They Safe and Effective? . JASN 2010; 21(5) ： 733-5.

註三：林 玉 萍。〈Polystyrene sulfonate 問答集〉。《藥師週刊》 2009;1624.

註四：Scherr L,et al. Management of Hyperkalemia with a Cation- Exchange Resin. N Engl J Med 1961; 264:115-9.

註五：Flinn RB, et al. Treat-ment of the Oliguric Patient with a New Sodium-Exchange Resin and Sorbitol — A Preliminary Report. N Engl J Med 1961; 264:111-5.

註六：Lillemoe KD, et al. Intestinal necrosis due to sodium polystyrene (Kayexalate) in sorbitol enemas: clinical and experimental support for the hypothesis. Surgery 1987; 101(3):267-72.

註七：Gerstman BB, et al. Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol. Am J Kidney Dis 1992; 20(2):159-61.

註八：McGowan CE, et al. Intestinal Necrosis due to Sodium Polystyrene Sulfonate (Kayexalate) in Sorbitol. South Med J 2009; 102(5):493-7.

註九：彰化基督教醫院腎臟科暨慢性腎臟病衛教中心，〈高血鉀之照護〉，2016。

註十：劉秀雯、葉柏顯、李宗穎，〈低血鉀症與高血鉀症〉，《臺灣臨床藥學雜誌》2017；25（4）：82-86。