【醫藥新知】治療掉髮藥物效用及潛在風險
若您已開始有掉髮問題，首先仔細思考自己的生活中，是否有可能引起落髮的因素？
例如突然的壓力事件（包括生理與心理）、飲食習慣驟變等；若沒有，可進一步向醫師諮詢。
如果考慮藥物治療，無論您是男性或女性，皆不建議您使用「Minoxidil」以外的藥物來治療雄性禿。
編譯／莊宇真（《艾美的閒話健康》部落格drugandpoison.blogspot.tw）
有很多原因可能造成暫時性的掉髮，例如：發高燒、急性疾病、生產、內分泌疾病，或服用某些藥物，例如抗癌症藥物、抗凝血劑、口服避孕藥、維他命Ａ酸等（註一）。如果是這些因素所引起的掉髮，在這些因素停止後幾個月，頭髮通常就會自然回復正常生長。大量掉髮，或是禿髮（alopecia），或許不會影響生理機能，但很可能因影響個人的外觀、進而影響心理上的健康。
排除上述暫時性或感染造成的因素後，在成人最常見的掉髮問題一般稱為「雄性禿」（androgeneticalopecia）。這是一種認為與基因相關的症狀。人體內有一種5α還原酶（5-alphareductase），負責將睪固酮（testosterone）代謝為二氫睪固酮（dihydrotestosterone, DHT）；DHT有刺激攝護腺（前列腺）組織增生與避免攝護腺細胞凋亡的作用（註二），在頭髮毛囊的DHT則會影響原本毛髮生長的過程。因此當體內有較多的5α還原酶，導致有較高的DHT被產生時，則可能使男性出現良性攝護腺肥大（Benign Prostatic Hyperplasia, BPH）或使男女性產生雄性禿的情形。
以雄性禿而言，最早在20歲左右即可能出現徵兆，隨著年齡增加而逐漸明顯；到了80歲時，約有80％的男性與55％的女性，頭髮會出現此種情形。雄性禿在男性與女性的掉髮模式不大相同，在女性，頭部所有區域的頭髮都會開始變細而稀疏，但通常不會有髮際線退後的問題；在男性，則通常會有明顯的髮際線退後，形成Ｍ字型的外觀，且最終導致部分或全部的禿髮。
然而，醫學上對於雄性禿的治療仍然是有限的，至今也只有2種類別的藥物，一種是目前在坊間藥妝店即可購得的，含有Minoxidil（如：落建、萌髮）成分的外用生髮產品，另一種則是以抑制5α還原酶為主要機轉的藥物，如：Finasteride（如：柔沛）、Dutasteride（新髮靈）。這些藥物對部分的人有刺激頭髮生長的效果，但無法完全根治掉髮問題，且無法回復已後退的髮際線。以下將分別介紹這2類藥物。
Minoxidil的多毛症副作用
Minoxidil在結構上帶有一氧化氮基團，因此可作為一氧化氮的致效劑（agonists），並可促使部分細胞的鉀離子通道開放，最初被拿來試驗是否能治療潰瘍，發現這個成分是很好的血管擴張劑，於是在1979年由美國FDA（美國食品藥品管理局）許可做為降血壓藥物使用。藥廠從Minoxidil的臨床試驗資料中，發現服用這個藥的其中一個副作用是「毛髮增長」，因此動念將此成分研發為生髮用途，至今已成為被拿來治療雄性禿的主要成分之一，但實際機轉仍不清楚。一般推測，可能是透過擴張末稍血管，為毛囊細胞帶來更多的氧氣與養分等，促進毛囊細胞的生長（註三）。
Minoxidil是一種局部使用的成分，目前台灣有60多種產品，幾乎都是可在藥局、藥妝賣場自行購買的成藥產品，依劑量分成2％、5％2種濃度配方，並以液體或泡沫型態做為外用，一天使用於頭皮1～2次。研究資料顯示，Minoxidil對40～60％的雄性禿使用者有反應，平均增加髮量8～12％。
在剛開始使用的頭4～6週，可能還是會有暫時地掉髮情形，在這之後，頭髮才會開始緩慢地增長。因此，使用Minoxidil產品時，建議至少在使用6個月後，再進行效果的評估。若有效，則必須持續使用以維持新髮的生長；當間斷不再使用後，因為Minoxidil而長出的新髮也會隨著掉落，通常會在停用後3個月內發生。
使用Minoxidil常見的副作用為頭皮刺激與過敏，例如：乾燥、癢、發紅等，其他還可能發生「多毛症」（hypertrichosis），指的是在除了頭皮之外的地方，例如臉部、頸部等地方也發生毛髮增生的情形。
曾經有使用5％濃度配方的女性，在臉與四肢發生嚴重多毛症的案例，這很可能是因為Minoxidil從頭皮進到血液裡所造成的；但只要停止使用此藥物後，症狀即隨之改善。不常見的副作用則與Minoxidil做為降血壓藥的副作用類似，例如：胸痛、心悸、暈眩、與四肢水腫等。另外，此成分會傷害胎兒與嬰兒，因此懷孕與哺乳中的女性不應使用；此成分對孩童亦具有高度毒性，因此應妥善保管相關產品，避免孩童誤用。
Finasteride可能導致攝護腺癌風險？
Finasteride及Dutasteride這類藥物主要透過抑制5α還原酶，阻止二氫睪固酮（DHT）產生，進而減少毛囊受DHT影響的情形。
根據臨床試驗數據，在18到41歲有輕度至中度雄性禿的男性裡，以Finasteride進行一年治療後，約50％的人有效果；安慰劑組則僅有7％。與Minoxidil相同的是，當停止使用藥物後，這些新長的頭髮就會再度掉落。相較之下，針對Finasteride對女性雄性禿病人的臨床隨機試驗結果，同樣經過一年的治療，對於髮量並沒有顯著的影響（註四）。
即使是如此，部分醫師仍會開Finasteride給女性病人，做為仿單標示外使用（off-labeluse）。在懷孕女性尤其不可使用此藥物，此會導致男性胎兒產生外生殖器異常。
2003年，一項由美國聯邦贊助的研究指出，使用5毫克的Finasteride治療良性攝護腺肥大，有提高發生「高惡性度」（high-grade）攝護腺癌的風險（註五）。即使在這後續的研究裡，研究者致力於宣傳Finasteride有助於降低「低惡性度」（low-grade）攝護腺癌風險，以及提出「Finasteride有助於預防攝護腺癌」這樣的主張（註六），但一來是病人可能會因此疏於追蹤攝護腺的狀況，且研究證據確實指出，Finasteride可降低「攝護腺特異性抗原」（Prostatic Specific Antigen, PSA）的檢查數值，這意味著攝護腺初期的癌變很可能只是暫時未被檢出。
美國約翰·霍普金斯醫學院的資深泌尿科醫師Patrick C. Walsh提出不建議使用Finasteride的幾個原因（註七）：（一）使用Finasteride並未降低切片陽性的機率。（二）病人會相信Finasteride能預防癌症，且對於PSA數值下降而感到放心，無法理解有被發現、高惡性度癌變風險的存在。（三）Finasteride可以拿來治療良性攝護腺肥大，但前提是病人能理解使用此藥物的相關知識。（四）如果病人不具有正確面對攝護腺癌的相關知識，則建議完全不要進行PSA篩檢，因為準確性較差。
Patrick C. Walsh進一步表示，Finasteride無法預防攝護腺癌，它唯一能預防的是：「防止您提早發現潛在的癌變，直到發現時已太晚了。」2013年，來自台灣的研究團隊亦透過分析健保資料，提出相同的結論於期刊《Oncologist》（註八）。
因此，美國公共市民健康研究小組（Public Citizen´s Health Research Group）將Finasteride列入「不建議使用（DoNotUse）」的藥物清單中，後來並進一步將用來治療雄性禿的Finasteride（1毫克）也列入。主要的考量在於，即使Finasteride帶來髮量增加，但為了維持新生的頭髮而持續使用Finasteride，並因此增加罹患高惡性度攝護腺癌風險，兩者在風險利益上是不成比例的。
Dutasteride治禿利益遠低於用藥風險？
Dutasteride是較Finasteride更強的5α還原酶抑制劑，人體內的5α還原酶主要有兩種型式，Finasteride僅能抑制typeII，而Dutasteride則可同時抑制type I與type II（註九、註十）。Dutasteride在2009年於南韓核准使用於治療掉髮；日本與台灣，亦相繼於2015、2016年底核准上市（註十一）。這2種成分在台灣目前皆為處方藥物。在美國，目前核准使用於治療雄性禿的僅有Finasteride，Dutasteride還在臨床試驗階段。
由於Dutasteride在基本機轉是與Finasteride相同的，在副作用的部分也類似。這類藥物引發副作用的最主要原因在於，被抑制的不僅僅只是分布在頭皮的5α還原酶，身體其他部位的5α還原酶功能也同樣被抑制，因此人體內的DHT濃度會有系統性地減少。
這種藥物最常見的不良反應為性功能障礙，包括性欲降低、勃起功能障礙、與射精障礙。由於Dutasteride是更強效的抑制劑，平均可降低血液中DHT達95％左右（Finasteride大約是降低70％），可以預期使用Dutasteride時，感受到前述不良反應的機率會更高。
即使對於部分病人而言，與性功能相關的不良反應是可以忍受的；但與Finasteride一樣的，Dutasteride同樣可能增加高度惡性攝護腺癌的風險，另外在藥物臨床試驗過程中，有男性病人罹患乳癌的報告事件，但兩者的關聯性還不清楚（亦無法排除）。雖然，目前Dutasteride尚未於美國核准使用於雄性禿治療，但依照美國公共市民健康研究小組先前對Finasteride的風險利益分析脈絡，將Dutasteride使用於治療禿髮可為病人帶來的潛在利益，同樣也是遠低於長期使用此藥物的高度風險。
我該怎麼做？
若您尚未有掉髮困擾，為關心頭髮健康，最重要的是：避免壓力及均衡健康的飲食。對頭髮而言，足夠的蛋白質、維他命、鐵、鋅是十分重要的，透過審視自己的飲食狀況，適度補充維他命與礦物質，將有助於頭髮健康生長。
若您已開始有掉髮問題，首先仔細思考自己的生活中，是否有可能引起落髮的因素？例如突然的壓力事件（包括生理與心理）、飲食習慣驟變等；若沒有，可進一步向醫師諮詢，如同本文最開始提到的，儘可能排除與疾病、用藥相關的暫時性掉髮因素。最後，無論您是男性或女性，以美國公共市民健康研究小組的立場，皆不建議您使用「Minoxidil」以外的藥物來治療雄性禿。Minoxidil不見得對每個人都有用，但切莫心急，應持續使用6個月後再進行效果評估；一旦對您有效果，為維持這些新生的頭髮，則必須長久使用下去；但若在六個月後沒有效果，則應停止使用。不建議使用Finasteride（或Dutasteride）來治療雄性禿，因為這類藥物會提高「高惡性度」攝護腺癌的風險，且會對於性功能有重大的影響；對於女性，這類藥物並未在臨床上獲得顯著有效的證據，因此同樣不建議使用。（註十二）
參考資料：
註一：衛生福利部台中醫院，〈藥物造成之掉髮或禿頭〉，取 自 https://goo.gl/LWxS6K。
註二：台灣醫學會，〈專題討論５：良性攝護腺肥大的治療迷思〉，取自 https://goo.gl/S761qv。
註三：Wikipedia, “Minoxidil’.
註四：Price VH, etal. (2000). Lack of efficacy of Finasteride in postmenopausal women with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol, 43(5Pt1), 768-76.
註五：Thompson IM, etal. (2003). The influence of Finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med., 349(3), 215-24.
註六：National Cancer Institute. Prostate Cancer Prevention Trial(PCPT): Questions and Answers. Retrieved from https://goo.gl/1e7EK3.
註七：Johns Hopkins Medicine(2015,Dec.21). Finasteride: Are the Risks Worth it? Retrieved from https://goo.gl/4iZefL.
註八：Liang JA, etal. Apopulation- based nested case-control study in taiwan: use of 5α-reductase inhibitors did not decrease prostate cancer risk in patients with benign prostate hyperplasia. Oncologist.2012;17(7):986-91.doi:10.1634/theoncologist.2011-0464.
註九：Drugs.com. 5-alpha-reductase inhibitors. Retrieved from https://goo.gl/QeTk3k.
註十：Clark RV, etal. (2004). Marked suppression of dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia by Dutasteride, a dual 5alpha-reductase inhibitor. J Clin Endocrinol Metab, 89(5),2179-84.
註十一：Lulic Z, etal. (2017). Understanding patient and physician perceptions of male androgenetic alopecia treatments in Asia-Pacific and Latin America. J Dermatol., 44(8),892-902.
註十二：本文編譯自Worst Pills, Best Pills. Medications for Hair Loss, Worst Pills Best Pills Newsletter Aug 2017.