【醫藥新知】常見止瀉藥Loperamide 可能造成致命心臟問題
Loperamide在美國FDA核准的起始劑量為第一次腹瀉後4毫克，24小時內最大劑量為8毫克。
需注意的是，台灣的Loperamide藥品單日上限劑量為16毫克，為美國最大劑量標準的2倍，
且未有任何心臟風險相關的警語，似乎有安全上的疑慮。
編譯／莊宇真（《艾美的閒話健康》部落格drugandpoison.blogspot.tw）
Loperamide是一種十分常見的止瀉藥成分，自1980年代上市使用以來，目前不只是臨床上處方用藥，也有多款成藥供一般民眾於藥局選用。Loperamide屬於opioid類藥物（鴉片類麻醉劑），之所以被用來止瀉，主要機轉是直接作用在腸道肌肉，抑制乙醯膽鹼在副交感神經的釋放，達到降低腸道肌肉張力，使腸道運動的速度緩下來，減少糞便中水分與電解質的含量，並透過增強括約肌的收縮，進而改善腹瀉的症狀（註一）。
2016年6月，美國FDA（食品藥物監督管理局）對醫療專業人員與民眾提出警告，表示以高於建議的劑量使用Loperamide時，將可能產生嚴重與致命的心臟問題（註二）。同年11月，美國FDA即要求所有販賣此藥物的廠商，應在藥品標示中增加「黑框警語（black-box warning）」，包括增加下列3項警告：（一）當服用超過建議劑量時，有發生尖端扭轉型心室性心搏過速（Torsades de Pointes）、心跳停止（cardiac arrest）與死亡的案例。（二）禁止給未滿2歲的幼兒使用。（三）禁止使用高於建議的劑量，無論是成年人或是2歲以上的兒童都是如此，因為有發生嚴重心臟不良反應的風險（註三）。
Loperamide在美國FDA核准的起始劑量為第一次腹瀉後4毫克，接下來每次拉肚子可追加2毫克，24小時內最大劑量為8毫克。需注意的是，台灣的Loperamide藥品單日上限劑量為16毫克，為美國最大劑量標準的2倍，且未有任何心臟風險相關的警語，似乎有安全上的疑慮。
服用此藥常見的副作用與其他opioid藥物類似，包括：暈眩、便祕、口乾等。但當服用過量時，則可能產生呼吸困難、失去意識、腦部損傷、血壓降低、解尿困難、甚至死亡。
美國FDA之所以會提出這項警告，主要是根據自1976至2015年間收到48起嚴重的心臟不良事件（註四），包括有13起心跳停止、13起QT（心電圖心縮期）間隔延長、10起心室性心搏過速（ventricular tachycardia）、以及7起尖端扭轉型心室性心搏過速（Torsades de Pointes）。部分病人同時經歷一種以上的症狀。其中有10個人死亡，9人死因與用藥過量相關，1人死因為心衰竭。
在這48起案例中，17人服用Loperamide來治療腹瀉，另外有22人本身有濫用Loperamide的問題。在這依適應症服藥的17人裡，有11人是依標準建議劑量使用的。因此，即使是在遵循建議劑量下服用此藥物，仍然有發生心臟不良事件的風險。
止瀉「藥」小心！ 濫用誤用有致命風險
除上述48起案例外，美國FDA從期刊中蒐集了另外9起案例，同樣是發生了與Loperamide相關的嚴重心臟不良事件，其中有3個案死亡。此外，美國毒物管控中心（U.S. poison control call centers）也發現自2006年起，與Loperamide的通報數量有增加的趨勢，包括蓄意地濫用、誤用、與疑似服藥自殺的案例。
另外讀者們需要注意的是，Loperamide可能與其他藥物產生交互作用，包括一些常見的抗生素、或治療胃食道逆流的藥品（請參考表二）（註四）。當將Loperamide與表二中一種或多種藥物合併使用時，將可能增加血液中的Loperamide濃度，提高發生嚴重心臟及其他不良反應事件的風險。
急性腹瀉該怎麼辦？
急性腹瀉（拉肚子）在日常生活中是常見的一種身體狀況，通常不會維持太久，原則上可以不藥而癒；但當發生急性腹瀉時，最重要的是「補充大量的水分，避免脫水」。在已有嚴重脫水情況的急性腹瀉時，有可能需要飲用「口服電解質補充液（oral rehydration solution）」。脫水時可能會有以下症狀：脈搏微弱快速、血壓下降、呼吸急促、頭暈、蒼白、皮膚冰涼。
以下是口服電解質補充液（oral rehydration solution）的調配方法，提供給讀者參考：
（一）用肥皂等清潔劑，依正確洗手步驟，洗淨雙手。
（二）使用乾淨（煮沸過）的飲用水。
（三）調配比例：1公升水、1.5茶匙的鹽、6茶匙的糖。（1茶匙約等於3～5克）
（四）注意，加入鹽巴攪拌均勻後，先嘗味道；若比眼淚還鹹，就應該要再多加一點水。
（五）可加入香蕉泥，補充在腹瀉時極易流失的鉀離子。
若選擇自行服用Loperamide成藥，注意，台灣的Loperamide 1顆通常都是2毫克，第1次服用2顆（4毫克），1日可服用最多8顆（16毫克）；但依美國FDA的最大劑量標準為24小時內不超過8毫克，建議24小時內還是應以「4顆」為上限，降低心臟等嚴重不良事件發生的風險。
當腹瀉伴隨發燒、嚴重絞痛、血便黑便等異狀，或腹瀉持續超過2天未改善時，應先就近找平時有在就醫的家醫科、內科等診所醫師評估，若已有自行服用的止瀉成藥，或與其他正在服用的藥物，亦應一併提供給醫師判斷。
不建議將Loperamide使用於孩童，尤其是未滿2歲者，且當成年人有下列症狀時，也不應服用Loperamide：
．單純腹痛（沒有拉肚子）。
．血便與高燒。
．急性潰瘍性大腸炎（Ulcerative colitis）。
．細菌性腸胃炎。
．與抗生素相關的困難梭狀芽孢桿菌（Clostridium difficile）感染引起的腹瀉。
參考資料：
註一：Worst Pills, Best Pills. FDA Warning: Commonly Used Diarrhea Drug Can Cause Life-Threatening Heart Problems, Worst Pills Best Pills Newsletter May. 2017.
註二：FDA（2016.06.07）, Loperamide (Imodium): Drug Safety Communication – Serious Heart Problems With High Doses From Abuse and Misuse.
註三：FDA（2016.11.03）, IMODIUM CAPSULES Rx[pdf file].
註四：FDA（2016.06.07）, FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium), including from abuse and misuse.