【醫藥新知】使用ACEI 與ARB　小心永久腎損傷風險

降血壓藥物ACEI 與ARB合併使用， 腎臟受損的風險將會增加2倍，高血鉀的發生機率則增加2.5倍。

建議高血壓患者觀察自己服藥後的反應，包括每天定時記錄血壓，

以及服藥後產生的任何症狀。這些紀錄將能提供給醫師是否調整用藥的參考。

編譯／莊宇真（《艾美的閒話健康》部落格drugandpoison.blogspot.tw）

ACEI（ angiotensin- converting enzyme inhibitors，血管收縮素轉化酵素抑制劑）與ARB（angiotensin receptor blockers，血管收縮素受體阻斷劑）屬於作用於人體「腎素─血管收縮素─醛固酮系統（RAAS）」的降血壓藥物，對於治療高血壓的病人有不錯的效果；另外，部分藥物也被廣泛應用在心臟衰竭、心血管疾病，以及慢性腎臟病的治療。

也因此，在這類藥物的研究歷程上， 曾嘗試將ACEI 與ARB合併使用，觀察是否能為病人帶來更好的治療效果；但隨著研究證據發現，不只在療效上沒有加成，對於合併使用這2種藥物的病人， 腎臟受損的風險將會增加2倍（ 每千人約有5人），高血鉀的發生機率則增加2.5倍。目前， 無論是由《 美國醫學會期刊》（JAMA）於2014年針對高血壓提出的JNC 8（The Eighth Joint National Committee） 版本的指引（註一），或是我國於2015年提出的中華民國心臟學會暨台灣高血壓學會高血壓指引（註二），皆認為不應將ACEI與ARB合併使用。

用藥治療前建立基準值　定期追蹤檢查副作用風險

2017年，一個由Morten Schmidt研究員帶領的英國研究團隊針對ACEI與ARB個別使用的副作用進行研究，結果指出，即使是單獨使用其中一種藥物，也可能對腎臟造成傷害、或是使血鉀提高。

另外，許多醫師在開立了這2種藥物後，沒有依臨床指引建議，對相關副作用進行追蹤、定期檢查血清肌酸酐（creatinine），與血鉀，甚至當病人已出現副作用時，亦未適時調整對病人的治療策略。

第1份研究發表於《英國醫學期刊》（BMJ），這份研究分析了英國自1997～2014年期間開始接受ACEI或ARB治療、並持續有進行血清肌酸酐追蹤的病人（約12萬名），以血清肌酸酐值有升高超過30％做為腎臟功能有實質損傷的界限，尋找在開始ACEI或ARB治療後發生腎損傷的案例。

研究結果發現，2％的病人在接受治療後，血清肌酸酐值有升高超過30％的情形，經過約10年的追蹤，最後這些病人與其他人相較之下，有較高的機率演變為末期的腎臟疾病（包括洗腎、或等待腎臟移植）、心肌梗塞、心臟衰竭、與死亡。

在研究中，一共有15％的病人，血清肌酸酐值在開始治療2個月內升高10％～30％，同樣也與上述相關疾病的風險增加有關聯性。隨著血清肌酸酐值升高的幅度越大，發生末期腎臟疾病、心臟病發與死亡的風險也隨之增加（註三）。

第2份研究發表於BMJ Open，屬於《英國醫學期刊》旗下的公開取用期刊（OA, open access）。此篇研究針對2004～2014年期間開始使用ACEI或ARB治療的病人（約22萬人）進行分析。根據英國國家健康與照顧卓越研究院（NICE, The National Institute for Health and Care Excellence）、英國腎臟協會（The Renal Association）與英國家庭醫師筆記（GP notebook），有建議在開始ACEI或ARB治療前建立病人肌酸酐或血鉀的基準值（baseline），以及在開始治療後的追蹤檢查。

不過，根據研究結果，10％的病人沒有建立肌酸酐基準值，也沒有在接受治療後2個月內進行追蹤；28％僅建立基準值；15％僅有追蹤檢查。平均的基準值建立時間與追蹤檢查時間點，間隔40天（12～125天），34％的病人在接受治療前1個月開始建立基準值，但真有按指引建議，在治療開始二週後進行追蹤的，則少於10％。

從開始治療之後，肌酸酐已升高超過30％、或血鉀已大於6mmol/L的病人，有80％仍持續接受治療。而面對有心肌梗塞病史、血鉀基準值＞5mmol/L等發生嚴重副作用風險較高的病人，也沒有觀察到有增加追蹤檢查頻率的情形（註四）。

根據這2份研究，顯示臨床上，當醫師開始對病人進行ACEI或ARB治療，容易忽略建立肌酸酐與血鉀基準值及後續追蹤檢查。這很可能是因為，長久以來，ACEI或ARB被認為是安全且有效的降血壓藥物，且根據美國高血壓指引JNC 8，對於有糖尿病或慢性腎臟病的高血壓病人，第一線用藥建議即為ACEI或ARB。

然而，不能忽略的是，至少有12～15％的病人，可能伴隨著治療過程而有血清肌酸酐上升的情形，這是腎臟逐漸受損的警示。若能在治療開始前建立基準值，並有定期的追蹤檢查，則可及時針對有此種情況的病人，進行治療策略的更換，預防情況演變至更嚴重的副作用後果。

注意用藥反應　我該怎麼做？

如果您並非糖尿病或慢性腎臟病病人，您的第一線高血壓用藥選擇將包括有：Thiazide利尿劑（HCTZ）、ACEI、ARB以及鈣離子通道阻斷劑（CCB），可以單獨使用，也可以合併使用（ACEI與ARB則不建議合併使用）。首先要了解醫師開給自己的降血壓藥物是什麼？然後觀察自己服藥後的反應，包括每天定時記錄血壓，以及服藥後產生的任何症狀。這些紀錄將能提供給醫師是否調整用藥的參考。

若您正在使用降血壓藥物，請參考表一、表二所列出的藥物成分，了解自己服用的是否屬於ACEI或ARB藥物，如果是，應該要認識這類藥物對少數人有腎臟損傷、血鉀過高等風險，建議能在開始治療前、開始治療二週後，以及接下來定期（半年或1年）進行追蹤檢查，以確保在腎臟開始有損傷徵兆時，能及時變更治療方案（註五）。

註一：James P.A., et al. (2014).2014 Evidence-Based Guidelinefor the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8). JAMA; 311(5):507-20.

註二：Chern – En Chiang , et al.(2014). 2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension. Journal of the Chinese Medical Association; 78(1):1–47.

註三：Schmidt M., et al. (2017).Serum creatinine elevation after renin- angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks:cohort study. BMJ; 356: j791.

註四：Schmidt M., et al. (2017).Adherence to guide lines for creatinine and potassium monitoring and discontinuation following renin– angiotensin system blockade: a UK general practice-based cohort study. BMJ Open; 7: e012818.

註五：Worst Pills, Best Pills. Side Effects of Blood Pressure Drugs Often Unmonitored, Unaddressed, Worst Pills Best Pills Newsletter June 2017.