【醫藥新知】安眠從不「藥」開始

編譯／莊宇真（《艾美的閒話健康》部落格 drugandpoison.blogspot.tw ）

記得曾經在某個場合提起自己的失眠困擾，當時有個朋友回了我一句：「睡不著？你肯定是不夠累。」我笑說：「聽你這樣說，肯定是沒有失眠困擾。」隨著年歲漸增，有失眠困擾的朋友也漸漸多了。當我再提起失眠困擾時，身邊的朋友往往是心有戚戚焉，莫不大談自己的失眠經驗。

聽朋友討論失眠，常遇到的疑問是：「是不是吃安眠藥就可以改善失眠？好像老人家都有在吃，應該沒什麼吧？」或是：「醫生開了安眠藥給我，但聽說安眠藥只要吃了就要吃一輩子，很傷身，所以我不敢吃。」對於安眠藥，似乎存在著輕率濫用與過度恐懼的兩種極端。

其實，對於多數的人來說，他們真正想知道的是，要如何才能好好睡一覺，醒來時可以感受到神清氣爽的一天。

當然，單純某天睡不好，的確還稱不上醫學上的「失眠」。因此，當失眠找上門時，首先可以參考國際疾病分類（F51.0）的定義，看看自己的問題是否達到臨床的嚴重程度（註一）：

（1）有難以入睡、睡著後會一直醒來、起床感覺疲憊，覺得好像沒睡等其中一種症狀。

（2）每週至少發生3次、並維持1個月以上。

（3）因為這個睡眠困擾，已經產生明顯的憂鬱、或是影響到日常生活的正常功能。

若狀況達到上述的程度，表示身體已發出嚴重警訊了。在長期睡眠品質不佳的情況下，不只是情緒，首當其衝的是大腦功能，接下來連身體的各項機能都會逐漸受到影響。

此時，首先應好好靜下來想想，是否有任何可能引起失眠的原因，例如最近有特定的壓力事件（如工作、感情、家庭等）、外在環境改變（如搬家、噪音、蟲害、運動習慣、飲食方式等）、身體不適（如背痛、過敏等），或是開始服用新的藥物等。

如果想不到任何可能的因素，此時必須儘速就醫安排檢查，排除可能引起失眠的疾病因素。包括其他睡眠疾病，例如睡眠呼吸中止、夜間肌肉抽動、夢遊、夜驚等，以及其他疾病，例如神經科、腫瘤科、感染科、精神科等。若是因為這些疾病所引起的急性失眠症狀，唯有當疾病症狀控制住了以後，失眠的狀況也才能隨著改善。

若已排除可能的疾病因素、或是雖然有失眠困擾，但情況還沒有那麼嚴重，可參考本文有關安眠藥物、酒精、與改善睡眠的相關建議，為自己安排一個克服失眠的治療計畫。

安眠藥真的能「安眠」？

對於非因疾病引起的一般失眠問題，有時醫生會開安眠藥；原則上，這些藥物都應該是暫時性的，並不適合長期使用，無論該藥物標榜多安全都一樣。而要能選擇是否使用安眠藥物，首先必須先了解目前安眠藥物的類別、機轉、與主要的副作用。

無論是哪一種安眠藥物，都是作用在我們的神經受體上。也就是說，藥物所引起的「睡著」，是透過干擾或混亂人體的神經系統所達到的效果，而非真正「改善睡眠」。無論那個干擾多麼輕微，一旦日積月累，還是會改變原本人體神經系統的運作。所以，我並不建議長期使用這樣的藥物。

科學至今始終未能完整參透大腦的運作機制，因此對於長時間使用干擾大腦神經系統運作的藥物，可能帶來的影響是難以評估的。大腦神經系統涉及人體機能非常廣泛，舉凡情緒、認知、記憶、運動都有關聯；這一點從表一的副作用即可窺知一二。簡單來說，長期服用安眠藥物對於大腦功能肯定會有影響，但無法預估這個影響範圍多大，以及是否能在停藥後完全恢復。

安眠藥物自1950年代甫問世即受到廣大的迴響，近幾年台灣新聞也常以「國人每年吃掉3億多顆安眠藥」這樣的標題呼應；然而，已有愈來愈多的證據顯示，面對一般失眠困擾、非疾病因素引起的失眠，非藥物的方式才是唯一有效的治療策略，包括生活習慣改變、行為治療等，不只能有持久的效果，並能避免藥物對身體帶來的傷害。

2012年一項刊登在《英國醫學期刊》（BMJ）的研究指出，在台灣最為廣泛使用的選擇性苯二氮平藥物 zolpidem（STILNOX等21筆），實際上僅能減少入睡時間平均22分鐘（11～33分鐘），而對於整體睡眠時間與夜間醒來的次數，則沒有影響（註二）。這表示，像 zolpidem 這樣被認為專治失眠的藥物，實際上僅能「些微」促進入睡的效果；相較於服用此藥物可能帶來的嚴重副作用，風險是遠大於益處的。而這種風險利益間的不平衡，存在於每一種安眠藥物裡。因此，美國公共市民健康研究小組（ Public Citizen´s Health Research Group）對於所有以「失眠（insomnia）」為適應症的藥物，皆給予「不建議使用（Do Not Use）」的評價。面對非疾病引起的失眠，應優先採取非藥物的因應方式，而這些方式都能比藥物有更好、與更持久的效果（註三）。

當對於安眠藥物有基本的了解，明白這些藥物並非能真正「安眠」之後，也不需要對於藥物帶有過多的恐懼。如同止痛藥，這些藥物的目的主要是為我們爭取時間，當失眠問題已嚴重到影響日常生活時，於醫師指示下暫時使用安眠藥物，或許能讓飽受失眠之苦的人暫時鬆一口氣；但切記，失眠藥物並無法改善或促進睡眠。待症狀緩解之後，最終要依靠自己找出生活中引起失眠的因素，改善生活習慣、建立有助於良好睡眠的生活方式。

而對於安眠藥物可能對身體產生的傷害，只要是暫時性使用，身體仍然具有自然代謝與復原的能力，不需要過度憂慮。

除了安眠藥物外，有時醫生會開立一些輔助睡眠的藥物，例如抗組織胺、抗憂鬱劑、肌肉鬆弛劑等。第一代抗組織胺因阻斷人體內的神經傳導物質乙醯膽鹼（Acetylcholine）而抑制副交感神經作用，具有讓人昏昏欲睡的效果；抗憂鬱劑與肌肉鬆弛劑則分別透過精神上與肌肉的放鬆，達到促進睡眠的效果。

如同安眠藥物一樣，這些助眠藥物只是暫時性的輔助，不適合長期用來做為安眠藥物使用。不過，助眠藥物有時可幫助我們找出影響睡眠的因素，例如若服用抗憂鬱劑有助於睡眠，意謂著精神緊繃很可能就是睡不好的主因；而當肌肉鬆弛劑有助於睡眠時，則表示失眠很可能是肌肉無法放鬆的緣故。

睡前來一杯　會比較好睡嗎？

有些朋友和我分享，他們面對失眠的對策是「睡前來一杯（a nightcap）」。睡前飲酒這樣的情境，似乎時常出現在國外的劇集裡；小酌怡情，但真能讓我們睡得比較好嗎？

根據研究，少量的飲酒確實對於入睡有幫助，甚至能增進我們的深層睡眠—但僅止於上半夜；到了下半夜，反而可能因為增加大腦的興奮與活躍，感受不到一夜好眠的清爽。

1970年代，Williams和Salamy讓參與者於睡前半小時到1小時前，飲用1～6份量的酒精飲料，1份酒精飲料為1瓶啤酒（330毫升）、1杯紅白酒（150毫升），或是濃度40％的烈酒 shot（45毫升），以上其中一種。研究結果發現，喝愈多的參與者，在下半夜時，愈容易醒來或處於淺眠的狀態。Williams 和 Salamy 當時將觀察到的這個情形稱為「反彈效應（rebound effect）」，猜測這可能是因為大腦的運作在上半夜被強行抑制了，因此當酒精逐漸代謝後，大腦則因「反彈」而出現異常的清醒（註四）。

以神經化學傳導理論推測，酒精對於人體內的γ—胺基丁酸（GABA）與穀氨酸（glutamate）循環系統具有干擾的效果。當酒精與 GABA 受體結合時，將模仿 GABA 的功能，對中樞神經產生抑制作用，進而引發類似睡眠的反應 。此路徑與苯二氮平類安眠藥物相似。

然而，酒精同時能強化神經細胞對於GABA的回收，改變循環的平衡方向，促發穀氨酸（glutamate）的合成。與 GABA相反，穀氨酸在人體扮演的是興奮性的神經傳導物質。而當穀氨酸存在於與調節「睡眠／清醒」機制有關的區域，如網狀激活系統（reticular activating system）時，淺眠的下半夜也因此產生（註五）。

簡單來說，酒精一如上面提及的安眠藥物，透過干擾人體的中樞神經系統，達到最初看似促進入眠與深層睡眠的效果；然而，由於其同時具有改變 GABA 與穀氨酸循環平衡的功能，一夜之間，大腦可能因為同時經歷被抑制與被激活，反而得不到充分休息。

以上討論的僅是少量飲酒對於睡眠的影響；對於大量、甚至長期酗酒的狀況，酒精對人體中樞神經系統有更嚴重的影響，可以參考上述安眠藥物的副作用，隨著劑量與頻率提高，症狀也隨之加重。

由此可知，酒精對於睡眠其實是一種干擾物質，在多種改善睡眠品質的建議裡，都可以看到睡前避免飲酒的建議，就是出於這樣的考量。當結束一天的忙碌之後，想喝點小酒放鬆是合宜的；只要把握「少量」與「早喝」兩個原則，即可避免對睡眠品質產生影響。

失眠的剋星—打造放鬆祕訣

呼應本文開頭，稍微修改一下這個朋友的話，應該這樣說：「睡不著？你肯定是不夠『放鬆』。」

「放鬆」才是決定睡眠的關鍵。

放鬆必須同時包括「精神上」與「身體（肌肉）」的放鬆，缺一不可。若在肌肉未放鬆的狀況下睡著了，一覺醒來可能渾身痠痛；若是在精神緊張的狀況下睡著了，恐怕是噩夢連連，不比清醒時輕鬆。

很多人聽到「放鬆」，會說：「我又不緊張。」

影響睡眠的因素有很多，除了前文所提到的一些可能原因，像是開心、興奮、期待等這些正面的情緒，也有可能帶給我們「不放鬆」的身心狀態。

「放鬆」是一種身心平衡的狀態，是必須透過我們積極的希望，並用對方法，才能達到的；而非只是關了燈、平躺在床上、什麼事都不做，就能夠放鬆。

以下提供一些有助於改善睡眠的放鬆方法；但條條大路通羅馬，最重要的是願意多方嘗試、找到專屬於自己的放鬆祕訣，將能依靠自己的力量，不再為失眠困擾。

（一）好的開始：首先，儘量將那些顯而易見的原因移除或改善，例如改善臥室環境、休假、治療背痛等；倘若一時之間無法改變，就告訴自己：「在這種狀況下，睡不著是正常的；睡不著就當成是躺在床上閉目養神，有休息就好。」

（二）注意飲食：

1.下午前避免含有咖啡因的飲食，部分感冒藥含有咖啡因成分，必須注意。

2.晚餐適量、距離睡眠時間至少1小時以上。

3.睡前避免飲酒。

（三）由外而內：

1.睡前進行拉筋、瑜伽等伸展性的運動30分鐘。

2.睡前按摩，可徒手或使用合適的按摩輔助器材。

3.避免夜間進行激烈運動。

（四）由內而外：

1.睡前可喝1杯溫熱牛奶，牛奶富含「鈣」與「色胺酸」，前者有助於睡眠期間肌肉的放鬆，後者則是大腦合成與調節睡眠激素相關的原料。

2.可挑選一些富含「鎂」的食物，例如海苔、香蕉，於晚間食用，有助於睡眠期間肌肉的放鬆與睡眠時間的維持。

3.可嘗試補充GABA營養補充品，使用時記得挑選具有信譽的品牌；原則上，GABA營養補充品僅會有很少量的 GABA 進到中樞神經系統，但對於一些人而言，這樣有輕微的身心放鬆效果可能已經很足夠。不建議天天或長期服用。

（五）漸入佳境：

1.可以依自身喜好挑選適合睡眠的音樂，準備幾段半小時至1小時長度的檔案，於入睡時隨機播放。

2.依自身經驗準備一些好的記憶或景象，例如一個令人開心的夜晚、那片浩瀚的大海、那片綠油油的稻田等，做為睡前思緒停留的點；無論原本在想什麼，都應引導自己回到這些記憶或景象上，幫助自己平靜地入睡，讓大腦得以休息。

放鬆，是需要練習的。找到最適合自己的方法，身心放鬆之後，讓大腦的睡眠機制，自然而然地啟動。安眠從不「藥」開始，靠自己一夜好眠，擁抱神清氣爽的一天！

參考資料：

註一：World Health Organization（1993） , The ICD10 classification of mental and behavioural disorders : diagnostic criteria for research, retrieved from: http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf

註二：Huedo – Medina TB, Kirsch I, Middlemass J, Klonizakis M, Siriwardena AN（2012） . Effectiveness of nonbenzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: metaanalysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ, 17(345):e8343.

註三：Michael Carome（Ed.）（2016）. Dangers of Sleep Drug Suvorexant Still Outweigh Minimal Benefits, Worst Pills, Best Pills News, 22(12):3,5.

註四：Williams H & Salamy A（1972） . Alcohol and sleep. In Kissin B & Begleiter H（eds.）. The Biology of Alcoholism. New York: Plenum Press, 435-83.

註五：Jordan Gaines Lewis（2013）. Alcohol, Sleep, and Why You Might Re-think that Nightcap[Nature.com], retrieved from: http://www.nature.com/ scitable/blog/mind-read/alcohol_ sleep_and_why_you